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Nei pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (LVSD) e scompenso cardiaco, la riduzione della mortalità generale associata all’impiego di inibitori RAAS risulta significativamente maggiore in presenza di un peggioramento della funzione renale (WRF) che non in sua assenza. Lo dimostra uno studio australiano, pubblicato sull’European Journal of Heart Failure.

«Pertanto i clinici non dovrebbero avere remore nell’impiego di questi farmaci in caso di WRF, nonostante vi sia una lieve diminuzione della funzione renale» asseriscono gli autori, guidati da Hannah Clark, del Centro di Ricerca Cardiovascolare & Educazione in Terapia della Monash University di Victoria.

«Era noto» spiegano «che una ridotta funzione renale fosse associata a peggiori outcomes clinici nei pazienti con LVSD e scompenso cardiaco, così come era noto il beneficio apportato dagli inibitori RAAS in queste condizioni, seppure tali farmaci potessero anche indurre WRS. Ciò che non era chiaro era se WRS in pazienti esposti a questi agenti fosse predittivo di una prognosi peggiore o semplicemente riflettesse l’azione farmacologica del farmaco sul rene».

In effetti – spiegano i ricercatori – WRS è una condizione particolarmente rilevante rispetto agli inibitori RAAS, in quanto questi farmaci possono ridurre il tasso di filtrazione glomerulare (GFR) e pertanto potrebbero peggiorare le misure di funzionalità renale, almeno inizialmente; eppure, in questo setting forniscono benefici clinici maggiori a lungo termine. In ogni caso, la presenza di WRS – sostengono – potrebbe portare il clinico a sospendere trattamenti utili come gli inibitori RAAS, a causa della convinzione che WRF potrebbe determinare un impatto negativo sugli outcomes nel lungo termine.

«Abbiamo pertanto effettuato una meta-analisi di tutti i trial sugli inibitori RAAS che riportassero gli outcomes in relazione a WRF, sia nel gruppo intervento sia in quello placebo» spiegano. «In particolare sono stati selezionati 5 trial (SOLVS, SAVE, RALES, Val-HeFT ed EPHESUS) per un totale di 20.573 pazienti. Rispetto al placebo, gli inibitori RAAS hanno ridotto la mortalità generale globale (n=20.573; rapporto di rischio relativo [RR]: 0,91; 95% CI: 0,86-0,95; P=0,0003), nel gruppo senza WRF (n=18.209; RR: 0,91; 95% CI: 0,83-0,99; P=0,44) e nel gruppo WRF (N=2.364; RR: 0,72; 95%CI 0,62-0,84; P<0,0001)».

«Rispetto al gruppo senza WRF» fanno notare Clark e colleghi «il WRF è apparso associato a una maggiore mortalità generale; in ogni modo, questa è stata inferiore nel gruppo trattato con inibitori RAAS (n=8.905; RR: 1,22; 95%CI 1,10-1,36; P=0,00003) rispetto al gruppo placebo (n=9.304; RR: 1,52; 95%CI 1,37-1,69; P<0,00001)».

«È importante sottolineare che WRF è occorso frequentemente nel gruppo placebo» osservano gli autori. «Ciò significa che i partecipanti allo studio aveva un elevato valore di fondo di WRF indipendentemente dall’impiego dei RAAS inibitori». Non solo. «È impossibile definire in quali pazienti WRF sia stato indotto dagli inibitori RAAS o sia stato al contrario spontaneo. Stando così le cose, questa analisi non può stabilire direttamente il rischio associato a WRF indotto da inibitori RAAS, ma solamente il rischio di WRF (qualche volta indotto da inibitori RAAS, altre volte no) nel setting dell’inibizione RAAS».

Secondo Clark e colleghi, sono due i risultati principali emersi dalla meta-analisi. «In primo luogo, il beneficio degli inibitori RAAS non è negata o diminuita dal WRF. Infatti, il beneficio di questi farmaci nel WRF è maggiore nel gruppo WRF che non in quello non WRF. Questo perché, come è stato osservato, vi è una maggiore stimolazione del RAAS in presenza di una funzione renale ridotta».
«Il secondo aspetto degno di nota» affermano «è che nonostante un WRF sia associato a una prognosi peggiore e che sia spesso causato dagli inibitori RAAS (attraverso l’effetto vasodilatatore e la riduzione del tono dell’arteriola efferente nel rene), il blocco RAAS chiaramente migliora gli outcomes clinici indipendentemente dalla presenza di WRF a confronto del placebo».

«Il punto di forza della meta-analisi si fonda sui dati, tratti da trial clinici controllati, randomizzati, di alta qualità, con un numero di partecipanti superiore alle 20.000 unità» aggiungono infine. «Al tempo stesso, il limite consiste nell’aver ottenuto i dati da analisi post hoc che non erano state predeterminate».

Arturo Zenorini

Clark H, Krum H, Hopper J. Worsening renal function during renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor initiation and long-term outcomes in patients with left ventricular systolic dysfunction.
Eur J Heart Fail, 2014;16(1):41-8.

Fonte: pharmastar.it

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